CHUM: la tractographie recrutée pour traiter l'épilepsie

MONTRÉAL — «Wow, incroyable», s'exclame le neurochirurgien Sami Obaid.

Le jeune patient qu'il est en train d'opérer dans une salle du Centre hospitalier de l'Université de Montréal rapporte des éclats lumineux dans son œil gauche. Cela indique au docteur Obaid qu'il est «exactement» là où il croyait être dans le cerveau du jeune homme et qu'il s'approche de sa cible.

On commence d'ailleurs à apercevoir ― sur les écrans qui retransmettent ce que voit le docteur Obaid avec son microscope ― la lésion responsable des crises d'épilepsie qui affligent Aymeric St-Germain depuis des années.

«Un soir, en allant me coucher, j'ai eu l'impression que je tombais de 73 étages en étant réveillé, a raconté le jeune homme de 23 ans, qui a discuté avec La Presse Canadienne 48 heures après l'intervention. En un claquement de doigts, j'ai vu ma vie s'écrouler devant moi.»

C'est cet épisode, l'automne dernier, qui a mis les médecins sur la piste de son épilepsie. À peine quelques mois plus tard, il est entre les mains du docteur Obaid et de son équipe.

En plus d'être neurochirurgien, le docteur Obaid détient une surspécialisation dans le traitement de l'épilepsie. Il n'en est donc pas à son premier rodéo. Mais il utilise aujourd'hui, pour une des premières fois, une technologie québécoise qui lui permet de naviguer avec plus de confiance dans le cerveau de ses patients.

Et c'est pour cela que La Presse Canadienne a été invitée à assister à la chirurgie aujourd'hui.

Tractographie

«Quand j'entre dans la matière blanche du cerveau, a dit le docteur Obaid quelques jours avant la chirurgie, je vulgarise souvent ça en disant que c'est comme du jello blanc. On ne voit absolument rien, c'est un 'no man's land', pour reprendre l'expression anglaise.»

La matière blanche, détaille-t-il, constitue un peu «les câbles» qui relient différentes régions du cerveau ensemble. Le neurochirurgien ne peut donc pas vraiment se permettre de progresser au hasard, puisque la moindre erreur pourrait se traduire par des séquelles graves pour le patient.

C'est ici qu'entre en jeu la tractographie, une technologie qui, une fois intégrée au système de neuronavigation, permet au neurochirurgien de naviguer avec plus d'assurance dans le cerveau de son patient.

«C'est notre GPS intraopératoire, a dit le docteur Obaid. Ça nous met en temps réel les images de la résonance magnétique en trois coupes, trois vues différentes sur lesquelles on a reconstruit ces faisceaux de matière blanche. Donc on sait où on est, non seulement pour le cortex, mais pour les faisceaux de matière blanche. Ça nous donne donc un outil peropératoire de savoir où on est, pour les éviter.»

Le docteur Obaid et ses collègues ont récemment publié, dans le prestigieux journal Neurology, une méta-analyse qui évalue le rôle que pourrait jouer la tractographie dans la réduction du risque de déficits neurologiques postopératoires.

Cette méta-analyse, qui a regroupé 629 patients, «a révélé une réduction de 55 % du risque de déficits neurologiques postopératoires lorsque la tractographie était intégrée au protocole neurochirurgical», rapportent les auteurs.

«De plus, l'intégration de la tractographie aux systèmes de neuronavigation peropératoires a été associée à une diminution de la proportion de déficits neurologiques postopératoires, comparativement à la tractographie exclusivement préopératoire, ajoutent-ils. Ces bénéfices ont été confirmés par plusieurs analyses de sous-groupes et de sensibilité supplémentaires.»

Ces déficits peuvent se manifester de multiples façons, allant de la perte de certaines facultés visuelles (comme l'incapacité de percevoir un angle mort) à des pertes de mémoire, d'attention ou de communication ― «ce qui nous permet d'être un humain et non pas un reptile», a dit le docteur Obaid.

Si certains de ces déficits, comme la difficulté à bouger un bras, peuvent être détectés très rapidement, d'autres, comme un patient qui se plaindra de ne plus être en mesure de prendre de décisions rapidement au boulot, pourront prendre plus de temps à émerger.

Mais dans tous les cas, ces déficits auront un impact majeur sur la qualité de vie du patient, a rappelé le docteur Obaid.

«On comprend de plus en plus l'importance des faisceaux de matière blanche dans ces déficits-là, a-t-il dit. On a énormément de preuves que (la tractographie) fonctionne pour prévenir les déficits élémentaires. Et notre étude montre que (la tractographie) diminue aussi les risques de déficits cognitifs supérieurs qui peuvent ne pas être évidents au chevet du patient.»

Le jour de la chirurgie

Le docteur Obaid est entouré d'une équipe d'une dizaine de personnes le jour de la chirurgie. Tous sont tellement calmes et confiants qu'on croit assister à une pièce de théâtre, plutôt qu'à une intervention pratiquée au plus profond du cerveau de M. St-Germain, qui reste éveillé et interagit avec un neuropsychologue pendant toute l'intervention.

Le tout est pourtant extrêmement délicat. En plus d'être très dure, la lésion responsable des crises d'épilepsie du jeune homme est collée sur des structures potentiellement périlleuses, comme le tronc cérébral et une veine géante.

Il faut donc la dégager avec la plus grande minutie, fraction de millimètre par fraction de millimètre, avant de pouvoir la retirer sécuritairement. On ne peut pas se permettre un seul faux mouvement, un seul geste brusque, sans risquer une catastrophe.

Le docteur Obaid confie le patient au docteur Arthur Gubian, un neurochirurgien français qui poursuit sa formation au CHUM. Et même s'il prend quelques minutes pour discuter avec La Presse Canadienne, il ne rate pas un seul détail de ce qui se passe sur les écrans autour de nous et multiplie les conseils à son collègue tout au long de notre bref entretien.

«On a stimulé (le cerveau du patient) pendant notre approche, en se basant sur les images des faisceaux de matière blanche, a-t-il expliqué. Et quand on a stimulé l'endroit où on voyait des fibres de la vision, le patient s'est plaint de 'flashs' lumineux. Donc, on a pu se baser là-dessus pour se réorienter et aller de l'avant en essayant de les éviter.»

M. St-Germain est vraisemblablement né avec cette lésion, a dit le docteur Obaid. Comme elle se trouve dans une région du cerveau associée à la mémoire, elle lui a occasionné à répétition, au fil des ans, des épisodes de 'déjà vu'.

Plus récemment, les crises d'épilepsie du patient se manifestaient d'une manière qui ressemble davantage à un accident vasculaire cérébral, avec un affaissement du visage, des engourdissements et une vision embrouillée.

En d'autres mots, ses crises d'épilepsie étaient radicalement différentes du 'petit mal' et du 'grand mal' bien connus du public.

«L'épilepsie se manifeste dépendant de la région du cerveau, a dit le docteur Obaid. Le patient avait d'autres manifestations, (...) mais ce n'était pas le grand mal avec les convulsions et tout, on était vraiment ailleurs.»

Une vie normale

Aymeric St-Germain avait besoin de doses importantes d'anticonvulseurs pour contrôler son épilepsie, mais, au début de la vingtaine, il ne pouvait pas envisager une vie régie par la médication et vécue sous la menace constante d'une épée de Damoclès.

«En sachant que tu as de l'épilepsie, tu as toujours une crainte de faire une autre crise, puis là tu repars un six mois sans conduire où tu es enfermé entre quatre murs de ta maison, tu ne sors quasiment plus, tu ne vois plus vraiment tes amis, a-t-il raconté. C'est très démoralisant, pour être honnête.»

Il a donc immédiatement accepté la proposition du docteur Obaid de participer à cette chirurgie qui, espère-t-il, lui redonnera la vie normale à laquelle il aspire et que nous tenons tous pour acquis.

Il n'y a aucune garantie que l'intervention aura réglé le problème pour de bon, mais «on se croise les doigts». D'ici deux ans, «j'espère avoir recommencé à voyager, recommencé à travailler, recommencé à voir mes amis et ma famille», a dit M. St-Germain.

«Je veux retrouver ma liberté», a-t-il conclu.

Jean-Benoit Legault, La Presse Canadienne