Prenez avis que Déitan Foisy, dont l'adresse du domicile est le 124, chemin des Bleuets, St-Donat, a déclaré au directeur de l'état civil être le père de Juliette Baillet née le 12 juin 2014, à St-Jérôme et fille de Myriam Baillet.

En conséquence, le ou la soussigné(e) requiert du directeur de l'état civil qu'il inscrive son nom comme père de Juliette Baillet, dans l'acte de naissance de cette dernière, et dont le nom de famille sera modifié pour se lire comme suit: Juliette Baillet-Foisy.

Prenez avis que toute objection d'un tiers à la présente déclaration doit être notifié aux déclarants, à l'enfant mineur âgé de quatorze ans ou plus et au directeur de l'état civil au plus tard dans les vingt jours de la dernière publication d'un avis de cette déclaration.

Avis remplis et signé:  St-Donat, le 2 septembre 2016 par Déitan Foisy.